AUTOMOBILE CLUB DE NICE SERVICES ET MANIFESTATIONS POUR L'AUTOMOBILISTE

Inscription

Completer svp, le formulaire suivant pour vous inscrire au Stage de récupération de points 12 et 13 avril 2023.

Prénom *

Nom *

Adresse *

Adresse 2

Ville *

Code Postal *

Pays *

Téléphone *

Email *

Numéro de permis *

Permis délivré le *

Permis délivré à *

Date de Naissance *

Ville de Naissance *

Pays de Naissance *

Solde de points

Type de Stage *

Récupération des points (Cas 1)

Permis probatoire (Cas 2) -> Fournir obligatoirement lettre 48N. recto-verso

Alternative aux poursuites pénales (Cas 3)

Peine complémentaire (Cas 4)

Bon de réduction

Montant

€

Montant de la remise

€

Montant Total

€

Mode de paiement

Billing Zipcode*

Numéro de la carte de crédit*

Date d'expiration*

Cryptogramme de la carte (XXX)*

Nom du porteur de la carte*

En vous enregistrant, et cochant cette case sur la politique de confidentialité, vous acceptez que ce site stocke vos informations.

En m'inscrivant à cet événement, j'accepte Conditions générales

Code de vérification*