Inscription

23ᵉ Montée Historique de Lucéram – 13 juillet 2025

Sous l’égide de la FFSA

Véhicules éligibles à l’édition 2025 (selon le règlement FFSA en vigueur)

Tarifs d’inscription

Prix public : 130 €
Prix membre ACNCA : 110 €
→ Les membres du club sont invités à contacter directement le secrétariat pour bénéficier du tarif préférentiel.

Titre de Participation Pilote obligatoire (sauf licencié FFSA 2025) : 23€

Merci de compléter le formulaire suivant pour vous inscrire à 23ème Montée Historique de Lucéram.

Ticket Information

Ticket Type	Prix	Quantité
Inscription (Pour 1 voiture avec 2 personnes sans TP)	130.00€
TP Pilote (Obligatoire pour les non-licenciés FFSA)	23.00€

Nom *

Prénom *

Adresse *

Adresse 2

Ville *

Code Postal *

Pays *

Téléphone *

Email *

Nationalité Pilote *

Numéro de permis *

Numéro de Licence FFSA

Pilote- Ville de Naissance

Permis délivré le *

Nom Co-pilote

Prénom Co-pilote

Numéro de permis Copilote

Copilote Ville de Naissance

Ville Passager

Adresse Copilote

Code Postal Co-pilote

Téléphone Mobile Co-pilote

Email Co-pilote

Marque véhicule *

Modèle *

Type *

Immatriculation *

Année *

Cylindrée *

Ville de Naissance *

Informations de paiement

Bon de réduction

Montant

€

Montant de la remise

€

Montant Total

€

Mode de paiement *

Paiement direct au club

Politique de vie privée

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