AUTOMOBILE CLUB DE NICE SERVICES ET MANIFESTATIONS POUR L'AUTOMOBILISTE

Adhésion Formule pour le Couple

SVP, entrez les informations dans le formulaire suivant, pour procéder à l'adhésion Formule pour le Couple.

Nom d'utilisateur*

Mot de passe*

Confirmer le mot de passe *

Prénom *

Nom *

Organization

Adresse *

Address2

Code Postal *

Ville *

Pays *

Date de naissance *

Lieu de naissance

Profession

Téléphone *

Fax

Email *

Telephone fixe

Numéro de permis

Délivré le

Préfecture de délivrance permis

Marque Vehicule *

Modele *

Type *

Année de mise en service *

Num Immatriculation *

Vehicules Supplémentaires

Options Complementaires

Aucun

Extension Foyer Fiscal (60 euros)

Rapatriement Véhicule en France (33 euros)

Véhicule de remplacement en cas de vol (38 euros)

Information de paiement

Modalités de paiement

€190.00 pour 1 année

Tarif régulier de l'adhésion

€

Montant de la réduction régulière de l'adhésion

€

Taxes régulier de l'adhésion

€

Frais de paiement

€

Montant de base régulier

€

Méthode de paiement *

Paypal

Cartes bancaires (Visa, Mastercard, AMEX)

Numéro de carte de crédit*

Date d'expiration*

Code de la carte (CVV)*

Titulaire de la carte*

En vous inscrivant à cette formule d'adhésion et en acceptant la politique de confidentialité, vous acceptez que ce site Internet enregistre vos informations.

Adhésion Formule pour le Couple

Vous avez un compte? Merci de vous connecter

Nouvel adhérent? Merci de vous inscrire

Information du compte

Information de paiement