Adhésion Formule Multi-services

SVP, entrez les informations dans le formulaire suivant, pour procéder à l'adhésion Formule Multi-services.

Nom d'utilisateur*

Mot de passe*

Confirmer le mot de passe *

Prénom *

Nom *

Organisation

Adresse *

Adresse 2

Code Postal *

Ville *

Pays *

Date de naissance *

Lieu de naissance

Profession

Téléphone *

Fax

Email *

Telephone fixe

Numéro de permis

Délivré le

Préfecture de délivrance permis

Marque Vehicule *

Modèle *

Type *

Année de mise en service *

N° Immatriculation *

Options Complémentaires

Aucun

Extension Conjoint (35 euros)

Extension Foyer Fiscal (60 euros)

Rapatriement Véhicule en France (33 euros)

Véhicule de remplacement en cas de vol (38 euros)

Options Assistance

Aucun

Assistance Europe (Médical et Routière) (32 euros)

Assistance Monde (Médical) (49 euros)

Option Capital Décès ou Invalidité (Adhérent + Conjoint)

Aucun

6000 Euros (+6 Euros)

15000 Euros (+15 Euros)

Information de paiement

Modalités de paiement

€125.00 pour 1 année

Tarif régulier de l'adhésion

€

Montant de la réduction régulière de l'adhésion

€

Taxes régulier de l'adhésion

€

Frais de paiement

€

Montant de base régulier

€

Méthode de paiement *

Paypal

Cartes bancaires (Visa, Mastercard, AMEX)

En vous inscrivant à cette formule d'adhésion et en acceptant la politique de confidentialité, vous acceptez que ce site Internet enregistre vos informations.

Adhésion Formule Multi-services

Vous avez un compte? Merci de vous connecter

Nouvel adhérent? Merci de vous inscrire

Information du compte

Information de paiement