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Délivré le

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Année de mise en service *

N° Immatriculation *

Options Complementaires Collection

Aucun

2e Véhicule (+25 Euros)

3e Véhicule (+20 Euros)

4e Véhicule (+15 Euros)

5e Véhicule (+10 Euros)

Options Assistance

Aucun

Assistance Europe (Médical et Routière) (32 euros)

Assistance Monde (Médical) (49 euros)

Option Capital Décès ou Invalidité (Adhérent + Conjoint)

Aucun

6000 Euros (+6 Euros)

15000 Euros (+15 Euros)

Options Complementaires

Aucun

Extension Conjoint (35 euros)

Extension Foyer Fiscal (60 euros)

Véhicule de remplacement en cas de vol (38 euros)

Information de paiement

Modalités de paiement

€125.00 pour 1 année

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